Варфарин

Активное вещество: варфарина натрия 2,50 мг.

Фармакодинамика.Антикоагулянт непрямого действия. Подавляет в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови (П, VII, IX и X) и белков С и Sв печени. Оптимачьное антикоагулянтное действие наблюдается на 3–5 день от начала применения и прекращается через 3–5 дней после приема последней дозы.Фармакокинетика.После приема внутрь варфарин полностью абсорбируется в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Связь с белками плазмы крови — 97–99%. Терапевтическая концентрация в плазме –1–5 мкг/мл (0.003–0.015 ммоль/л). Находится в виде рацемического соединения, при этом в организме человека L-изомер обладает большей активностью, чем правовращающий. Проникает через плаценту, но не секретируется с грудным молоком.Препарат метаболизируется в печени с образованием неактивных и слабоактивных метаболитов, которые реабсорбируются из желчи, при этом L-изомер метаболизируется быстрее. Период полувыведения рацемического варфарина - 40 ч. Выводится почками.

Лечение и профилактика тромбоза и тромбоэмболии сосудов: острый венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии; послеоперационный тромбоз; повторный инфаркт миокарда; в качестве дополнительного лекарственного средства (ЛС) при проведении хирургического или тромболитического лечения тромбоза, а также при электрической кардиоверсии мерцательной аритмии; рецидивирующий венозный тромбоз; повторная тромбоэмболия легочной артерии; протезирование клапанов сердца и сосудов (возможна комбинация с ацетилсалициловой кислотой (АСК); тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий; вторичная профилактика тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий.

Внутрь, в один прием, в одно и то же время суток.Начальная доза — 2.5–5 мг/сут. Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально в зависимости от результатов определения протромбинового времени или международного нормализованного отношения (MHO). Протромбиновое время должно быть увеличено в 2–4 раза от исходного, а MHO должно достигать 2.2–4.4 в зависимости от заболевания, опасности тромбоза, риска развития кровотечений и индивидуальных особенностей больного.При определении MHO следует учитывать индекс чувствительности тромбопластина и использовать этот показатель в качестве поправочного коэффициента (1.22 — при использовании отечественного тромбопластина из мозга кролика «Неопласт» и 1.2 — при использовании тромбопластина фирмы «Рош Диагностика»).Пожилым и ослабленным больным обычно назначают более низкие дозы препарата. Передпредстоящимхирургическимвмешательством(привысоком риске тромбоэмболических осложнений) лечение начинают за 2–3 дня до операции. В случае острого тромбоза лечение проводят в комбинации с гепарином до того момента, пока полностью не проявится эффект от пероральной антикоагулянтной терапии (не ранее чем на 3–5 сут лечения).При протезировании клапанов сердца, остром венозном тромбозе вен или тромбоэмболии (на начальных этапах), тромбозе левого желудочка и для профилактики ишемии миокарда нужно стремиться к эффективному действию, отмечающемуся при MHO- 2.8–4.5. В случае мерцания предсердий и при проведении поддерживающей терапии при тромбозе вен и тромбоэмболии добиваются умеренного противосвертывающего эффекта (MHO 2.8–3). При совместном применении варфарина с АСК показатель MHO должен находиться в пределах 2–2.5.Продолжительность лечения зависит от состояния больного. Лечение можно отменять сразу.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). дипиридамол, вальпроевая кислота, ингибиторы цитохрома Р450 (циметидин, хлорамфеникол) повышают риск развития кровотечений. Следует избегать сочетанного применения этих ЛС и варфарина (циметидин можно заменить на ранитидин или фамотидин). При необходимости лечения хлорамфениколом антикоагулянтную терапию следует временно прекратить. Диуретики могут снижать действие антикоагулянтов (в случае выраженного гиповолемического действия, которое может привести к увеличению концентрации факторов свертывания крови).Ослабляют действие: барбитураты, витамин К, глутетимид, гризеофульвин, диклоксациллин, карбамазепин, миансерин, парацетамол, ретиноиды, рифампицин. сукральфат, феназон, колестирамин.Усиливают: аллопуринол, амиодарон, анаболические стероиды (алкилированные в положении С17), АСК и другие НПВП, гепарин, глибенкламид, глюкагон, даназол, диазоксид, дизопирамид, дисульфирам, изониазид, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, левамизол, метронидазол, миконазол, налидиксовая кислота, нилутамид, омепразол, пароксетин, прогуанил. пероральные гипогликемические ЛС — производные сульфаниламидов, симвастатин, сульфаниламиды, тамоксифен. тироксин, хинин, хинидин. флувоксамин, флуконазол, фторурацил, хинолоны, хлоралгидрат, хлорамфеникол, цефалоспорины, циметидин, эритромицин, этакриновая кислота, этанол. В случае сочетанного применения варфарина с вышеперечисленными препаратами необходимо проводить контроль MHO в начале и в конце лечения и по возможности через 2–3 недели от начала терапии.При использовании ЛС (например, слабительные ЛС), которые могут повысить риск развития кровотечений из-за снижения нормальной коагуляции (ингибирование факторов свертывания крови или ферментов печени), стратегия антикоагулянтной терапии должна определяться возможностью проведения лабораторного контроля. Если возможен частый лабораторный контроль, то при необходимости терапии подобными ЛС дозу варфарина можно уменьшить на 5–10%. Если проведение лабораторного контроля затруднено, то в случае необходимости назначения указанных ЛС варфарин следует отменить.

Наиболее часто — кровоточивость. Редко — диарея, повышение активности «печеночных» трансаминаз, экзема, некроз кожи; васкулиты, выпадение волос.

Гиперчувствительность, острое кровотечение, тяжелые заболевания печени или почек, тяжелая артериальная гипертензия. острый ДВС-синдром, дефицит белков С иS, геморрагический диатез, тромбоцитопения, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, кровоизлияние в головной мозг, алкоголизм, почечная недостаточность, беременность.

Симптомы: кровоточивость, кровотечения.Лечение: в случае, если протромбиновое время составляет более чем 5% и нет других возможных источников кровотечения (нефроуролитиаз и др.). коррекции режима дозирования не требуется. При незначительных кровотечениях необходимо снизить дозу препарата или прекратить лечение на короткий срок. В случае развития тяжелого кровотечения — витамин К до восстановления коагулянтной активности. При угрожающих кровотечениях — переливание концентратов факторов протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы, или цельной крови.

Применение в период беременности и кормления грудью.Препарат не следует назначать беременным женщинам в связи с выявленным тератогенным действием, развитием кровотечений у плода и гибелью плода. Варфарин выводится с материнским молоком в незначительном количестве и практически не оказывает влияния на свертываемость крови у ребенка, поэтому препарат можно применять в период лактации, однако желательно воздержаться от кормления грудью в первые 3 дня терапии варфарином.Перед началом терапии определяют показатель MHO (соответственно протромбиновому времени с учетом коэффициента чувствительности тромбопластина).В дальнейшем проводят регулярный (каждые 2–4–8 недели) лабораторный контроль. В период лечения необходимо воздерживаться от употребления этанола (риск развития гипопротромбинемии и кровотечений).