НоваРинг кольцо вагинальное

Активные веществ: этоногестрел, этинилэстрадиол.

Механизм действия.Препарат НоваРинг – это гормональный комбинированное контрацептивное средство, содержащее этоногестрел и этинилэстрадиол.Этоногестрел является прогестагеном (производным 19-нортестостерона), который с высоким сродством связывается с рецепторами прогестерона в органах-мишенях. Этинилэстрадиол является эстрогеном и широко применяется для производства контрацептивных средств.Контрацептивный эффект препарата обусловлен комбинацией различных факторов, наиболее важным из которых является подавление овуляции.Эффективность.В клинических исследованиях было установлено, что индекс Перля (показатель, отражающий частоту наступления беременности у 100 женщин в течение 1 года контрацепции) у женщин в возрасте от 18 до 40 лет для препарата составил 0,96 (95% ДИ: 0,64-1,39) и 0,64 (95% ДИ: 0,35-1,07) при статистическом анализе всех рандомизированных участниц (ITT-анализ) и анализе участниц исследований, завершивших их согласно протоколу (РР-анализ) соответственно. Данные значения были сходны со значениями индексов Перля, полученными при сравнительных исследованиях комбинированных пероральных контрацептивов (КОК), содержащих левоноргестрел/этинилэстрадиол (0,150/0,030 мг) или дроспиренон/этинилэстрадиол (3/0,30 мг).На фоне применения препарата цикл становится более регулярным, уменьшается болезненность и интенсивность менструальноподобного кровотечения, что способствует снижению частоты развития железодефицитных состояний. Имеются данные о снижении риска возникновения рака эндометрия и яичников на фоне применения препарата. Кроме того, высокодозированные КОК (0,05 мг этинилэстрадиола) снижают риск развития кисты яичников, воспалительных заболеваний органов малого таза, доброкачественных изменений молочных желез и внематочной беременности. Не до конца ясно, обладают ли низкодозированные гормональные контрацептивы подобными преимуществами.Характер кровотечений.Сравнение особенностей характера кровотечений на протяжении одного года у 1000 женщин, применявших препарат КОК, содержащих левоноргестрел/этинилэстрадиол (0,150/0,030 мг), показало значительное снижение частоты "прорывных" кровотечений или мажущих выделений при применении препарата по сравнению с КОК. Кроме того, частота случаев, когда кровотечения возникали только во время перерыва в применении препарата, была значительно выше среди женщин, применявших препарат.Влияние на минеральную плотность костей.Сравнительное двухлетнее исследование влияния препарата НоваРинг (n=76) и негормональной внутриматочной спирали (n=31) не выявило влияния на минеральную плотность костной ткани у женщин.Дети.Безопасность и эффективность препарата для подростков в возрасте до 18 лет не изучалась.Фармакокинетика.Этоногестрел.Всасывание.Этоногестрел, высвобождающийся из вагинального кольца, быстро всасывается через слизистую оболочку влагалища. Максимальная концентрация этоногестрела, составляющая около 1700 пг/мл, достигается примерно через 1 неделю после введения кольца. Сывороточные концентрации изменяются в небольшом диапазоне и медленно снижаются примерно до 1600 пг/мл через 1 неделю, 1500 пг/мл через 2 недели и 1400 пг/мл через 3 недели применения. Абсолютная биодоступность составляет около 100%, что превышает биодоступность при пероральном приеме этоногестрела. По результатам измерений концентраций этоногестрела в области шейки матки и внутри матки у женщин, применяющих препарат, и женщин, применяющих пероральные контрацептивы, содержащие 0,150 мг дезогестрела и 0.020 мг этинилэстрадиола, наблюдаемые значения концентраций этоногестрела были сопоставимы.Распределение.Этоногестрел связывается с сывороточным альбумином и глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Кажущийся объем этоногестрела 2,3 л/кг.Метаболизм.Биотрансформация этоногестрела происходит известными путями метаболизма половых гормонов. Кажущийся клиренс плазмы крови состовляет около 3,5 л/ч. Прямого взаимодействия с этинилэстрадиолом, применяемым одновременно, не выявлено.Выведение.Концентрации этоногестрела в плазме крови снижаются в две фазы. В терминальную фазу период полувыведения составляет около 29 ч. Этоногестрел и его метаболиты выводятся почками и через кишечник с желчью в соотношении около 1,7:1. Период полувыведения метаболитов составляет примерно 6 суток.Этинилэстрадиол.Всасывание.Этинилэстрадиол, высвобождающийся из вагинального кольца, быстро всасывается через слизистую оболочку влагалища. Максимальная концентрация в плазме крови, составляющая около 35 пг/мл, достигается через 3 дня после введения кольца и снижается до 19 пг/мл через 1 неделю, до 18 пг/мл через 2 недели и 18 пг/мл через 3 недели применения. Абсолютная биодоступность составляет примерно 56% и сопоставима с таковой при пероральном приеме этинилэстрадиола. По результатам измерений концентраций этинилэстрадиола в области шейки матки и внутри матки у женщин, применяющих препарат, и женщин, применяющих пероральные контрацептивы, содержащие 0,150 мг дезогестрела и 0,020 мг этинилэстрадиола, наблюдаемые значения концентраций этинилэстрадиола были сопоставимы.Концентрация этинилэстрадиола изучалась в ходе сравнительного рандомизированного исследования препарата (суточное высвобождение этинилэстрадиола во влагалище 0,015 мг), трансдермального пластыря (норэлгестромин/этинилэстрадиол; суточное высвобождение этинилэстрадиола 0,020 мг) и КОК (левоноргестрел/этинилэстрадиол; суточное высвобождение этинилэстрадиола 0,030 мг) во время одного цикла у здоровых женщин. Системное воздействие этинилэстрадиола в течение месяца (AUC0- ) для препарата было статистически достоверно ниже, чем у пластыря и КОК, и составило 10,9, 37,4 и 22,5 нгч/мл соответственно.Распределение.Этинилэстрадиол связывается с сывороточным альбумином. Кажущийся объем составляет около 15 л/кг.Метаболизм.Этинилэстрадиол метаболизируется путем ароматического гидроксилирования. В ходе его биотрансформации образуется большое число гидроксилированных и метоксилированных метаболитов. Они циркулируют в свободном виде или в виде сульфатных и глюкуронидных конъюгатов. Кажущийся клиренс равен примерно 3,5 л/ч.Выведение.Концентрации этоногестрела в плазме крови снижаются в две фазы. Период полувыведения в терминальной фазе варьирует в широких пределах; медиана составляет около 34 ч. Этинилэстрадиол не выводится в неизмененном виде. Метаболиты этинилэстрадиола выводятся почками и через кишечник с желчью в соотношении 1,3:1. Период полувыведения метаболитов составляет около 1,5 суток.Особые группы пациентов.Дети.Фармакокинетика препарата у здоровых девочек-подростков в возрасте до 18 лет, у которых уже наступили менструации, не изучалась.Нарушение функции почек.Влияние заболеваний почек на фармакокинетику препарата не изучалось.Нарушение функции печени.Влияние заболеваний печени на фармакокинетику препарата не изучалось.Однако у пациентов с нарушением функции печени возможно ухудшение метаболизма половых гормонов.Этнические группы.Фармакокинетика препарата у представителей этнических групп специально не изучалась.

Контрацепция.

Для достижения контрацептивного эффекта препарат необходимо применять согласно инструкции.Женщина может самостоятельно ввести вагинальное кольцо во влагалище. Врачу следует проинформировать женщину, как вводить и удалять вагинальное кольцо. Для введения кольца женщине следует выбрать удобное положение, например, стоя, приподняв одну ногу, сидя на корточках или лежа. Вагинальное кольцо следует сжать и ввести во влагалище до удобного положения кольца. Точное положение кольца во влагалище не имеет решающего значения для контрацептивного эффекта.После введения кольцо должно находиться во влагалище постоянно в течение 3 недель. Женщине желательно регулярно проверять, остается ли оно во влагалище. Если кольцо было случайно удалено, то необходимо выполнить инструкции подраздела «Что делать, если кольцо было временно удалено из влагалища».Вагинальное кольцо следует удалить через 3 недели в тот же день недели, когда кольцо было введено во влагалище. После недельного перерыва вводят новое кольцо (например, если вагинальное кольцо было установлено в среду примерно в 22.00, то его следует удалить в среду через 3 недели примерно в 22.00. В следующую среду вводят новое кольцо). Чтобы удалить кольцо, его необходимо подцепить указательным пальцем или сжать указательным и средним пальцем и вытянуть из влагалища. Использованное кольцо следует поместить в пакет (держать в недоступном для детей и домашних животных месте) и выбросить. Кровотечение, связанное с прекращением действия препарата, обычно начинается через 2-3 дня после удаления вагинального кольца и может полностью не прекратиться до того момента, когда будет установлено новое кольцо.Как начать применение препарата.В предыдущем цикле гормональные контрацептивы не применялись.Препарат следует ввести в первый день цикла (т.е. в первый день менструации). Допускается установка кольца на 2-5-й дни цикла, однако в первом цикле в первые 7 дней применения препарата рекомендуется дополнительное использование барьерных методов контрацепции.Переход с комбинированных гормональных контрацептивов.Женщине следует ввести вагинальное кольцо в последний день обычного интервала между циклами в приеме комбинированных гормональных контрацептивов (таблеток или пластыря).Если женщина правильно и регулярно принимала комбинированный гормональный контрацептив и уверена в том, что не беременна, она может перейти на применение вагинального кольца в любой день цикла.Ни в коем случае не следует превышать рекомендуемый безгормональный интервал предыдущего метода.Переход с препаратов, содержащих только прогестаген (мини-пыли, прогестиновые пероралъные контрацептивы, имппантаты, инъекционные формы или гормоносодержащие внутриматочные системы - ВМС).Женщина, принимающая мини-пили или прогестиновые пероральные контрацептивы, может перейти на применение препарата в любой день. Кольцо вводят в день удаления имплантата или ВМС. Если женщина получала инъекции, то применение препарата начинают в день, когда следовало произвести очередную инъекцию. Во всех этих случаях женщина должна пользоваться барьерным методом контрацепции в течение первых 7 дней после введения кольца.После аборта в первом триместре.Женщина может ввести кольцо сразу после аборта. В этом случае она не нуждается в дополнительных контрацептивных средствах. Если применение препарата сразу после аборта нежелательно, необходимо выполнять рекомендации, приведенные в подразделе «В предыдущем цикле гормональные контрацептивы не применялись». В интервале женщине рекомендуют альтернативный метод контрацепции.После родов или после аборта во втором триместре.Женщине рекомендуют ввести кольцо не ранее 4 недели после родов (если она не кормит грудью) или аборта во втором триместре. Если кольцо установлено в более поздние сроки, то рекомендуется использование дополнительного барьерного метода в течение первых 7 дней. Однако если половые контакты уже имели место, то перед применением препарата необходимо исключить беременность или дождаться первой менструации.Отклонения от рекомендованного режима.Контрацептивный эффект и контроль цикла могут быть нарушены, если женщина не соблюдает рекомендуемый режим. Чтобы избежать снижения контрацептивного эффекта, необходимо выполнять следующие рекомендации.Что делать в случае удлинения перерыва в применении кольца.Если во время перерыва в применении кольца были половые контакты, следует исключить беременность. Чем дольше перерыв, тем выше вероятность беременности. При исключении беременности женщине следует как можно быстрее ввести новое кольцо во влагалище. В течение последующих 7 дней должен быть использован дополнительный барьерный метод контрацепции, например, презерватив.Что делать, если кольцо было временно удалено из влагалища.Кольцо должно постоянно находиться во влагалище в течение 3 недель. Если кольцо было случайно удалено, то его следует промыть холодной или слегка теплой (не горячей) водой и немедленно ввести во влагалище.Если кольцо оставалось вне влагалища менее 3 часов, то его контрацептивный эффект не снижается. Женщине следует как можно быстрее ввести кольцо во влагалище (не позднее чем через 3 ч).Если кольцо находилось вне влагалища более 3 ч в течение первой или второй недели применения, то контрацептивный эффект может снизиться. Женщине следует как можно быстрее ввести кольцо во влагалище. В течение последующих 7 дней необходимо пользоваться барьерным методом контрацепции, например, презервативом. Чем дольше кольцо находилось вне влагалища и чем ближе этот срок к 7-дневному перерыву в применении кольца, тем выше вероятность беременности.Если кольцо находилось вне влагалища более 3 ч на третьей неделе применения, то контрацептивный эффект может снизиться. Женщине следует выбросить это кольцо и выбрать один из двух следующих методов.1. Сразу установить новое кольцо.Примечание: новое кольцо может применяться в течение следующих 3 недель. При этом может отсутствовать кровотечение, связанное с прекращением действия препарата. Однако возможны мажущие кровянистые выделения или кровотечение в середине цикла.2. Дождаться кровотечения, связанного с прекращением действия препарата, и ввести новое кольцо не позднее чем через 7 дней после удаления предыдущего кольца.Примечание: этот вариант следует выбрать только в том случае, если режим применения кольца в течение первых двух недель не нарушался.Что делать в случае продленного использования кольца.Если препарат применялся не более максимального срока в 4 недели, то контрацептивный эффект остается достаточным. Женщина может сделать недельный перерыв в применении кольца, а затем ввести новое кольцо.Если вагинальное кольцо оставалось во влагалище более 4 недель, то контрацептивный эффект может ухудшиться, поэтому перед введением нового кольца необходимо исключить беременность.Если женщина не придерживается рекомендованной схемы применения и после недельного перерыва в применении кольца не наступает кровотечение, то перед введением нового кольца следует исключить беременность.Как сдвинуть или отсрочить наступление менстууальноподобного кровотечения.Чтобы отсрочить менструальноподобное кровотечение отмены, женщина может ввести новое кольцо без недельного перерыва. Следующее кольцо необходимо применять в течение 3 недель. При этом могут возникнуть мажущие кровянистые выделения или кровотечение. Далее после обычного недельного перерыва женщина возвращается к регулярному применению препарата.Чтобы перенести начало кровотечения на другой день недели, женщине можно рекомендовать сделать более короткий перерыв в применении кольца (на столько дней, на сколько необходимо). Чем короче перерыв в применении кольца, тем выше вероятность отсутствия кровотечения, возникающего после удаления кольца, и возникновения кровотечения или мажущих кровянистых выделений в период применения следующего кольца.Дети.Безопасность и эффективность препарата для девочек-подростков в возрасте до 18 лет не изучались.

Взаимодействие между гормональными контрацептивами и другими препаратами может привести к развитию ациклических кровотечений и/или неэффективности контрацепции. В литературе описаны следующие взаимодействия с комбинированными пероральньгми контрацептивами в целом.Печеночный метаболизм: могут возникать взаимодействия с лекарственными средствами, индуцирующими микросомальные ферменты печени, что может привести к увеличению клиренса половых гормонов. Установлены взаимодействия, например, с фенитоином, барбитуратами, примидоном, карбамазепином, рифампицином, а также, возможно, с окскарбазепином, топираматом, фелбаматом, ритонавиром, гризеофульвином и препаратами, содержащими зверобой продырявленный (Hypericum perforatum). При лечении любым из перечисленных средств следует временно пользоваться барьерным методом контрацепции (презервативом) в сочетании с применением препарата или выбрать другой метод контрацепции. Во время сопутствующего приема препаратов, индуцирующих микросомальные ферменты, и в течение 28 дней после их отмены следует пользоваться барьерными методами контрацепции.Если сопутствующая терапия должна быть продолжена после 3-х недельного применения кольца, то следующее кольцо необходимо ввести немедленно без обычного интервала.Антибиотики: снижение эффективности пероральных контрацептивов, содержащих этинилэстрадиол, отмечалось при сопутствующем приеме антибиотиков, таких как ампициллин и тетрациклины. Механизм этого эффекта не изучен. В исследовании фармакокинетических взаимодействий прием внутрь амоксициллина (875 мг, 2 раза в сутки) или доксициклина (200 мг в сутки, а затем по 100 мг в сутки) в течение 10 суток во время применения препарата незначительно влиял на фармакокинетику этоногестрела и этинилэстрадиол а. При применении антибиотиков (исключая амоксициллин и доксициклин) следует пользоваться барьерным методом контрацепции (презервативом) во время лечения и в течение 7 дней после отмены антибиотиков. Если сопутствующая терапия должна быть продолжена после 3-х недельного применения кольца, то следующее кольцо необходимо ввести немедленно без обычного интервала. Фармакокинетические исследования не выявили влияния одновременного применения противогрибковых средств и спермицидов на контрацептивную эффективность и безопасность препарата. При сочетанном применении суппозиториев с противогрибковыми препаратами незначительно повышается риск разрыва кольца.Гормональные контрацептивы могут вызвать нарушение метаболизма других лекарственных средств. Соответственно, их концентрации в плазме и тканях могут увеличиться (например, циклоспорина) или снизиться (например, ламотриджина).Для исключения возможного взаимодействия необходимо ознакомиться с инструкцией по применению других препаратов.Лабораторные исследования.Применение контрацептивных гормональных препаратов может влиять на результаты определенных лабораторных исследований, включая биохимические показатели функции печени, щитовидной железы, надпочечников и почек; на плазменную концентрацию транспортных белков, например, кортикостероид-связывающего глобулина (КСГ) и ГСПГ; на фракции липидов/липопротеидов; на показатели углеводного обмена; а также на показатели свертываемости крови и фибринолиза. Показатели, как правило, изменяются в пределах нормальных показателей.Совместное применение с тампонами.Фармакокинетические данные показывают, что применение тампонов не оказывает влияния на всасывание гормонов, высвобождающихся из вагинального кольца. В редких случаях кольцо может быть случайно удалено при извлечении тампона.

Инфекционные и паразитарные заболевания.Часто: вагинальная инфекция; нечасто: цервицит, цистит, инфекции мочевыводящих путей.Нарушения со стороны иммунной системы.Данные постмаркетингового применения: гиперчувствительность.Нарушения со стороны обмена веществ и питания.Нечасто: повышение аппетита.Нарушения психики.Часто: депрессия, снижение либидо; нечасто: изменение настроения.Нарушения со стороны нервной системы.Часто: головная боль, мигрень; нечасто: головокружение, гипестезия.Нарушения со стороны органа зрения.Нечасто: нарушение зрения.Нарушения со стороны сосудов.Нечасто: «Приливы»; редко: венозная тромбоэмболия.Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.Часто: боль в животе, тошнота; нечасто: вздутие живота, диарея, рвота, запор.Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей.Часто: акне; нечасто: алопеция, экзема, кожный зуд, сыпь; данные постмаркетингового применения: крапивница.Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани.Нечасто: боль в области спины, мышечные спазмы, боли в конечностях.Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей.Нечасто: дизурия, императивные позывы к мочеиспусканию, поллакиурия.Нарушения со стороны половых органов и молочной железы.Часто: нагрубание и болезненность молочных желез, генитальный зуд у женщин, болезненные менструально-подобные кровотечения, боль в области малого таза, выделения из влагалища; нечасто: отсутствие менструальноподобных кровотечений, неприятные ощущения в молочных железах, увеличение молочных желез, уплотнения в молочных железах, полипы шейки матки, контактные (во время половогоакта) кровянистые выделения (кровотечения), болезненныеощущения при половом акте, эктропион шейки матки, фиброзно-кистозная мастопатия, обильные менструальноподобные кровотечения, ациклические кровотечения, неприятные ощущения в области таза, предменструальноподобный синдром,ощущение жжения во влагалище, запах из влагалища, болезненные ощущения во влагалище, дискомфорт и сухость вульвы и слизистой оболочки влагалища; данные постмаркетингового применения: местные реакции у партнера.Общие расстройства и нарушения в месте введения.Часто: дискомфорт при применении вагинального кольца, выпадение вагинального кольца; нечасто: утомляемость, раздражительность, недомогание, отеки, ощущение инородного тела, сложности при применении контрацептивного средства, разрыв (повреждение) кольца.Влияние на результаты лабораторных и инструментальных исследований.Часто: увеличение массы тела; нечасто: повышение артериального давления.

Препарат противопоказан при наличии любого из перечисленных ниже состояний. В случае возникновения любого из этих состояний в период применения препарата следует немедленно прекратить применение препарата.Тромбозы (артериальные или венозные) и тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе (в том числе, тромбоз глубоких вен, ) тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, цереброваскуляторные нарушения).Состояния, предшествующие тромбозу (в том числе, транзиторные ишемические атаки, стенокардия) в настоящее время или в анамнезе.Предрасположенность к развитию венозного или артериального тромбоза, включая наследственные заболевания: резистентность к активированному протеину С, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, гипергомоцистеинемию и антифосфолипидные антитела (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт).Мигрень с очаговой неврологической симптоматикой в анамнезе.Сахарный диабет с поражением сосудов.Выраженные или множественные факторы риска венозных или артериальных тромбозов: наследственная предрасположенность к тромбозу (тромбозы, инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения в молодом возрасте у кого-либо из ближайших родственников), гипертензия; поражения клапанного аппарата сердца, фибрилляция предсердий, расширенное оперативное вмешательство, длительная иммобилизация, обширная травма, ожирение (масса тела > 30 кг/м2), курение у женщин старше 35 лет.Панкреатит с тяжелой гипертриглицеридемией в настоящее время или анамнезе.Тяжелые заболевания печени.Опухоли печени злокачественные или доброкачественные (в т.ч. в анамнезе).Известные или предполагаемые гормонозависимые злокачественные опухоли (например, половых органов или молочной железы).Кровотечения из влагалища неясной этиологии.Беременность, в том числе предполагаемая.Гиперчувствительность к любому из действующих или вспомогательных веществ препарата.

Серьезные последствия передозировки гормональных контрацептивов не описаны. Возможные симптомы включают в себя тошноту, рвоту и небольшие кровотечения из влагалища у молодых девушек. Антидотов не существует. Лечение симптоматическое.

С осторожностью.При наличии любых из перечисленных ниже заболеваний, состояний или факторов риска следует оценить пользу от применения препарата и возможные риски для каждой отдельной женщины еще до того, как она начнет применение препарата. В случае обострения заболеваний, ухудшения состояния или возникновения любого из перечисленных ниже состояний женщине следует обратиться к врачу для решения вопроса о возможности дальнейшего применения препарата.С осторожностью препарат следует применять в следующих случаях:факторы риска развития тромбоза и тромбоэмболии: наследственная предрасположенность к тромбозу (тромбозы, инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения в молодом возрасте у кого-либо из ближайших родственников); курение; ожирение; дислипопротеинемия; артериальная гипертензия; мигрень без очаговой неврологической симптоматики; заболевания клапанов сердца; нарушения сердечного ритма; длительная иммобилизация; серьезные хирургические вмешательства;тромбофлебит поверхностных вен;дислипопротеинемия;порок клапанов сердца;адекватно контролируемая артериальная гипертензия;сахарный диабет без сосудистых осложнений;острые или хронические заболевания печени;желтуха и/или зуд, вызванные холестазом;желчекаменная болезнь;порфирия;системная красная волчанка;гемолитико-уремический синдром;хорея Сиденгама (малая хорея);потеря слуха вследствие отосклероза;(наследственный) ангионевротический отек;хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит);серповидноклеточная анемия;хлоазма;состояния, которые могут затруднять применение вагинального кольца: выпадение шейки матки, грыжа мочевого пузыря, грыжа прямой кишки, тяжелые хронические запоры.Применение при беременности и в период грудного вскармливания.Препарат предназначен для предупреждения беременности. Если женщина хочет прекратить применение препарата, чтобы забеременеть, для зачатия рекомендуется подождать восстановления естественного цикла, так как это поможет правильно рассчитать дату зачатия и родов.Беременность.Применение препарата во время беременности противопоказано. В случае наступления беременности кольцо следует удалить. Обширные эпидемиологические исследования не выявили повышенного риска развития врожденных пороков у детей, рожденных от женщин, принимавших КОК перед беременностью, а также тератогенных эффектов в случаях, когда женщины принимали КОК на ранних сроках беременности, не зная о ней. Хотя это относится ко всем КОК, неизвестно, относится ли это также к препарату. Клиническое исследование в небольшой группе женщин показало, что, несмотря на то, что препарат вводится во влагалище, концентрации контрацептивных половых гормонов внутри матки при применении препарата сходны с таковыми при применении КОК. Исходы беременностей у женщин, применявших препарат в ходе клинического исследования, не описаны. Период грудного вскармливания.Применение препарата в период грудного вскармливания не показано. Состав препарата может влиять на лактацию, уменьшать количество и изменять состав грудного молока. Небольшие количества контрацептивных половых гормонов и/или их метаболитов могут экскретироваться с молоком, однако доказательств их отрицательного влияния на здоровье детей не получено.При наличии любых из перечисленных ниже заболеваний, состояний или факторов риска следует оценить пользу от применения препарата и возможные риски для каждой отдельной женщины еще до того, как она начнет применение препарата. В случае обострения заболеваний, ухудшения состояния или возникновения впервые любого из перечисленных ниже состояний женщине следует обратиться к врачу для решения вопроса о возможности дальнейшего применения препарата. Нарушения кровообращения.Применение гормональных контрацептивов может быть связано с развитием венозного тромбоза (тромбоза глубоких вен и легочной эмболии) и артериального тромбоза, а также связанных с ними осложнений, иногда с летальным исходом.Применение любых КОК повышает риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) по сравнению с риском развития ВТЭ у пациентов, не применяющих КОК. Наибольший риск развития ВТЭ наблюдается в первый год применения КОК. Данные крупного проспективного когортного исследования безопасности применения различных КОК позволяют предположить, что наибольшее повышение риска, по сравнению с уровнем риска у женщин, не применяющих КОК, наблюдается в первые 6 месяцев после начала применения КОК или возобновления их применения после перерыва (4 недели или больше). У небеременных женщин, не применяющих пероральные контрацептивы, риск развития ВТЭ составляет от 1 до 5 случаев на 10 000 женщин-лет (ЖЛ). У женщин, применяющих пероральные контрацептивы, риск развития ВТЭ составляет от 3 до 9 случаев на 10 000 ЖЛ. Повышение риска происходит в меньшей степени, чем при беременности, когда риск составляет 5-20 случаев на 10 000 ЖЛ (данные о беременности основаны на фактической длительности беременности в стандартных исследованиях; на основании положения, что беременность длится 9 месяцев, риск составляет от 7 до 27 случаев на 10 000 ЖЛ). У женщин в послеродовом периоде риск развития ВТЭ составляет от 40 до 65 случаев на 10 000 ЖЛ. ВТЭ приводит к летальному исходу в 1-2% случаев.По результатам исследований повышение риска развития ВТЭ у женщин, применяющих препарат, сходно с таковым у женщин применяющих КОК. В крупном проспективном обсервационном исследовании TASC (Трансатлантическое активное исследование безопасности применения препарата для сердечно-сосудистой системы) проводилась оценка риска развития ВТЭ у женщин, начавших применять препарат или КОК, перешедших на препарат или КОК с других средств контрацепции или возобновивших применение препарата или КОК, в популяции типичных пользователей. Женщины наблюдались в течение 24-48 месяцев. Результаты показали сходный уровень риска развития ВТЭ у женщин, применяющих препарат (частота 8,3 случая на 10 000 ЖЛ), и у женщин, применяющих КОК (частота 9,2 случая на10 000 ЖЛ). Для женщин, применяющих КОК, кроме содержащих дезогестрел, гестоден и дроспиренон, частота развития ВТЭ составила 8,5 случая на 10 000 ЖЛ. Ретроспективное когортное исследование, инициированное FDA (Управление США по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств), показало, что частота развития ВТЭ у женщин, начавших применять препарат, составляет 11,4 случая на 10 000 ЖЛ, в то время как у женщин, начавших применять КОК, содержащие левоноргестрел, частота развития ВТЭ составляет 9,2 случая на 10 000 ЖЛ.Известны исключительно редкие случаи тромбоза других кровеносных сосудов (например, артерий и вен печени, мезентериальных сосудов, почек, головного мозга и сетчатки) при применении КОК. Неизвестно, связаны ли эти случаи с применением КОК. Возможными симптомами венозного или артериального тромбоза могут быть односторонний отек и/или боль в нижней конечности, локальное повышение температуры в нижней конечности, гиперемия или изменение окраски кожи на нижней конечности; внезапная сильная боль в груди, возможно иррадиирующая в левую руку; приступ одышки, кашля; любые необычные, сильные, длительные головные боли; внезапная частичная или полная потеря зрения; двоение в глазах; невнятная речь или афазия; головокружение; коллапс, сопровождающийся или не сопровождающийся фокальным эпилептическим припадком; внезапно появившаяся слабость или выраженное онемение одной стороны тела или любой части тела; двигательные нарушения; «острый» живот.Факторы риска развития венозных тромбозов и эмболий:возраст;наличие заболеваний в семейном анамнезе (венозные тромбозы и эмболии у братьев/сестер в любом возрасте или у родителей в молодом возрасте). При подозрении на наследственную предрасположенность перед началом применения любых гормональных контрацептивов женщину следует направить к специалисту для консультации;длительная иммобилизация, крупные хирургические вмешательства, любые хирургические вмешательства на нижних конечностях или серьезная травма. В таких ситуациях рекомендуется прекратить применение препарата (в случае плановой операции не менее чем за 4 недели) с последующим возобновлением применения не ранее чем через 2 недели после полного восстановления двигательной активности;ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м );возможно, тромбофлебит поверхностных вен при варикозном расширении вен.Не существует единого мнения по поводу возможной роли этих состояний в этиологии венозного тромбоза.Факторы риска развития осложнений артериальных тромбоэмболий:возраст;курение (при интенсивном курении и с возрастом риск увеличивается еще значительнее, в особенности у женщин старше 35 лет);дислипопротеинемия;ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м );повышение артериального давления;мигрень;порок клапанов сердца;фибрилляция предсердий;наличие заболеваний в семейном анамнезе (артериальные тромбозы у братьев/сестер в любом возрасте или у родителей в относительно раннем возрасте). При подозрении на наследственную предрасположенность перед началом применения любых гормональных контрацептивов женщину следует направить к специалисту для консультации. Биохимические факторы, которые могут указывать на наследственную или приобретенную предрасположенность к венозному или артериальному тромбозу, включают резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемию, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, антитела к фосфолипидам (антитела к кардиолипину. волчаночный антикоагулянт).Прочие состояния, способные привести к нежелательным нарушениям кровообращения, включают сахарный диабет, системную красную волчанку, гемолитико-уремический синдром и хронические воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит), а также серповидноклеточную анемию.Необходимо принимать во внимание повышение риска развития тромбоэмболии в послеродовом периоде.Увеличение частоты или тяжести мигрени (которое может быть продромальным симптомом нарушений мозгового кровообращения) во время применения гормональных контрацептивов может послужить причиной немедленного пр...