Дулоксетин Канон

Активное вещество: дулоксетин, пеллеты 353 мг, в том числе: дулоксетина гидрохлорид 67,36 мг, в пересчете на дулоксетин 60 мг, гипромеллоза Е5 (гидроксипропилметилцеллюлоза) 21,08 мг, гипромеллоза НР55 (гидроксипропилметилцеллюлоза) 31,02 мг, крахмал 88,18 мг, маннитол 94,6 мг, натрия лаурилсульфат 10,44 мг, сахароза 34,92 мг, титана диоксид 2,3 мг, цетиловый спирт 3,1 мг.

Фармакодинамика.Дулоксетин является аитидепрессантом, ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина, слабо подавляет захват дофамина, не обладая значимым сродством к гистаминергическим, дофаминергическим, холинергическим и адренергическим рецепторам. Механизм действия дулоксетина при лечении депрессии заключается в подавлении обратного захвата серотонина и норадреналина, в результате чего повышается серотонинергическая и норадренергическая нейротрансмиссия в ЦНС.Дулоксетин обладает центральным механизмом подавления болевого синдрома, что в первую очередь проявляется повышением порога болевой чувствительности при болевом синдроме нейропатической этиологии.Фармакокинетика.Всасывание.Дулоксетин хорошо всасывается при приеме внутрь. Всасывание начинается через 2 часа после приема препарата. Максимальная концентрация достигается спустя 6 часов после приема препарата.Прием пищи не влияет на максимальную концентрацию препарата, но увеличивает время достижения максимальной концентрации с 6 до 10 часов, что косвенно уменьшает степень всасывания (приблизительно на 11%).Распределение.Дулоксетин хорошо связывается с белками плазмы (> 90%), в основном с альбумином и альфа1-кислым гликопротеином, но нарушения со стороны печени или почек не оказывают влияния на степень связывания с белками.Метаболизм.Дулоксетин активно метаболизируется и его метаболиты в основном выводятся с мочой. Как изофермент CYP2D6, так и изофермент CYP1А2 катализируют образование двух основных метаболитов (глюкуроновый конъюгат 4-гидроксидулоксетина, сульфат-конъюгат 5-гидрокси,6-метоксидулоксетина).Циркулирующие метаболиты не обладают фармакологической активностью.Выведение.Продолжительность периода полувыведения дулоксетина составляет 12 часов. Средний клиренс дулоксетина составляет 101 л/ч.Отдельные группы пациентов.Пол: несмотря на то, что были выявлены различия фармакокинетики между мужчинами и женщинами (средний клиренс дулоксетина ниже у женщин), эти различия не столь велики, чтобы возникала необходимость в коррекции дозы в зависимости от пола.Возраст: несмотря на то, что были выявлены различия фармакокинетики между пациентами среднего и пожилого возраста (площадь под кривой «концентрация/время» (AUC) выше и продолжительность периода полувыведения препарата больше у пожилых), этих различий недостаточно для изменения дозы в зависимости только от возраста пациентов.Нарушение функции почек: у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (терминальная стадия ХПН - хронической почечной недостаточности), находящихся на гемодиализе, значения максимальной концентрации и AUC дулоксетина увеличивались в 2 раза. В связи с этим следует рассмотреть целесообразность уменьшения дозы препарата у пациентов с клинически выраженным нарушением функции почек.Нарушение функции печени: у пациентов с клиническими признаками печеночной недо-статочности может наблюдаться замедление метаболизма и выведения дулоксетина. После однократного приема 20 мг дулоксетина у 6 пациентов с циррозом печени с умеренным нарушением функции печени (Класс В по шкале Чайлд-Пью) продолжительность периода полувыведения дулоксетина была примерно на 15% выше, чем у здоровых людей соответствующего пола и возраста с пятикратным увеличением средней экспозиции. Несмотря на то, что максимальная концентрация у пациентов с циррозом была такой же, как и у здоровых людей, период полувыведения был, примерно, в 3 раза длиннее.

Депрессия;болевая форма периферической диабетической нейропатии;генерализованное тревожное расстройство;хронический болевой синдром скелетно-мышечной системы (в том числе обусловленный фибромиалгией, хронический болевой синдром в нижних отделах спины и при остеоартрозе коленного сустава).

Внутрь. Капсулы следует проглатывать целиком, не разжевывая и не раздавливая. Нельзя добавлять препарат в пищу или смешивать его с жидкостями, так как это может повредить кишечнорастворимую оболочку пеллет.Рекомендуемая начальная доза препарата составляет 60 мг 1 раз в день вне зависимости от приема пищи.У некоторых пациентов для достижения хорошего результата необходимо увеличить дозу с 60 мг 1 раз в день до максимальной дозы 120 мг в день в два приема. Систематическая оценка приема препарата в дозе свыше 120 мг не проводилась.У пациентов с почечной недостаточностью: начальная доза должна составлять 30 мг 1 раз в день у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (терминальная стадия ХПН, клиренс креатинина < 30 мл/мин).У пациентов с нарушением функции печени: следует снизить начальную дозу препарата или сократить кратность приема у пациентов с циррозом.Резкой отмены терапии следует избегать. При прекращении лечения дулоксетином дозу следует постепенно уменьшать в течение одной-двух недель для того, чтобы снизить риск развития синдрома «отмены». Если после снижения дозы или после прекращения лечения возникают выраженные симптомы синдрома «отмены», то может быть рассмотрено продолжение приема ранее назначенной дозы. Впоследствии врач может продолжить снижение дозы, но еще более постепенно.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО).Из-за риска развития серотонинового синдрома дулоксетин не следует применять в комбинации с ИМАО. и в течение, как минимум, 14 дней после прекращения лечения ИМАО. Основываясь на продолжительности периода полувыведения дулоксетина следует сделать перерыв, как минимум, на 5 дней после окончания приема дулоксетина перед приемом ИМАО. Для селективных ИМАО обратимого действия, таких как моклобемид, риск возникновения серотонинового синдрома ниже. Тем не менее, совместное применение ИМАО обратимого действия и дулоксетина не рекомендуется.Ингибиторы изофермента CYP1A2. В связи с тем, что изофермент CYP1A2 участвует в метаболизме дулоксетина, одновременный прием дулоксетина с потенциальными ингибиторами изофермента CYP1A2, вероятно приведет к повышению концентрации дулоксетина. Мощный ингибитор изофермента CYP1A2 флувоксамин (100 мг 1 раз в день) снижал средний плазматический клиренс дулоксетина примерно на 77%. Следует проявлять осторожность при назначении дулоксетина с ингибиторами изофермеита CYP1A2 (например, некоторые хиполоновые антибиотики) и следует использовать меньшие дозы дулоксетина.Препараты, метаболизирующиеся изоферментом CYP2D6. Одновременное применение дулоксетина (60 мг 2 раза в день) не оказывало значительного влияния на фармакокинетику теофиллина, метаболизирующегося изоферментом CYP1A2. Дулоксетин вряд ли оказывает клинически значимое влияние на метаболизм субстратов изофермента CYP1А2.Препараты, метаболизирующиеся изоферментом CYP2D6. Дулоксетин является умеренным ингибитором изофермента CYP2D6. При приеме дулоксетина в дозе 60 мг 2 раза в день вместе с однократным приемом дезипрамина, субстрата изофермента CYP2D6, AUC дезипрамина повышается в 3 раза. Одновременный прием дулоксетина (40 мг 2 раза в день) повышал равновесную концентрацию толтеродина (2 мг 2 раза в день) на 71%, но не оказывал влияния на фармакокинетику 5-гидроксиметаболита. Таким образом, следует проявлять осторожность при использовании дулоксетина с препаратами, которые в основном метаболизируются системой изофермеита CYP2D6 и имеют узкий терапевтический индекс.Ингибиторы изофермента CYP2D6. Так как изофермент CYP2D6 участвует в метаболизме дулоксетина, одновременное применение дулоксетина с потенциальными ингибиторами изофермеита CYP2D6 может привести к повышению концентраций дулоксетина. Пароксетин (20 мг 1 раз в день) снижал средний клиренс дулоксетина примерно на 37%. При применении дулоксетина с ингибиторами изофермента CYP2D6 (например, СИОЗС) следует соблюдать осторожность.Препараты, влияющие на ЦНС. Следует проявлять осторожность при применении дулоксетина вместе с другими препаратами и средствами, влияющими на ЦНС, особенно с теми, которые имеют схожий механизм действия, включая алкоголь. Одновременное применение с другими препаратами, обладающими серотонинергическим действием (например, ИОЗСН, СИОЗС, триптаны, трамадол), может приводить к развитию серотонинового синдрома.Серотониновый синдром. В редких случаях при совместном применении СИОЗС (например, пароксетин, флуоксетин) и серотонинергических препаратов наблюдался серотониновый синдром. Необходимо соблюдать осторожность при применении дулоксетина совместно с серотонинергическими антидепрессантами, такими как СИОЗС, трициклические антидепрессанты (кломипрамин или амитриптилин), зверобой продырявленный, венлофаксин или триптаны, трамадол, финидин и триптофан.Оральные контрацептивы и другие стероидные препараты. Результаты исследований in vitro свидетельствуют о том, что дулоксетин не индуцирует каталитическую активность изофермента CYP3A. Специфические исследования лекарственных взаимодействий in vivo не проводились.Антикоагулянты и антитромботические препараты. В связи с потенциальным повы-шенным риском кровотечений, связанных с фармакодинамическим взаимодействием, необходимо проявлять осторожность при совместном применении дулоксетина и антикоагулянтов или антитромботнческих препаратов. Кроме того, при совместном применении дулоксетина и варфарина повышалось значение международного нормализованного отношения (MHO). Тем не менее, одновременное применение дулоксетина и варфарина в стабильных условиях у здоровых добровольцев в рамках клинического исследования фармакологии не выявило клинически значимого изменения показателя MHO от среднего или изменения фармакокинетики право- или левовращагощего изомера варфарина.Антациды и антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов. Совместное применение дулоксетина и алюминий- и магнийсодержащих антацидов или дулоксетина и фамотидина не оказывало значительного влияния на степень абсорбции дулоксетина при применении дозы в 40 мг.Индукторы изофермента CYP1A2. Популяционный фармакокинетический анализ показал, что по сравнению с некурящими пациентами у курящих пациентов концентрация дулоксетина в плазме почти на 50% ниже.Препараты, в высокой степени связывающиеся с белками крови. Дулоксетин в значительной степени связывается с белками плазмы (> 90%). Поэтому назначение дулоксетина пациенту, который принимает другой препарат, в высокой степени связывающийся с белками плазмы, может привести к повышению концентрации свободных фракций обоих препаратов.

Наиболее часто встречающимися побочными эффектами у пациентов, принимающих дулоксетин, были тошнота, головная боль, сухость во рту, сонливость и головокружение. Тем не менее, большинство этих побочных эффектов были легкими и умеренными, возникали в начале терапии, и в дальнейшем их выраженность уменьшалась.Инфекционные и паразитарные заболевания. Нечасто: ларингит.Нарушения со стороны иммунной системы.Редко: анафилактическая реакция, гиперчувствительность.Нарушения со стороны эндокринной системы.Редко: гипотиреоз.Нарушения со стороны обмена веществ и питания. Очень часто: снижение аппетита(15).Нечасто: гипергликемия (особенно часто отмечается у пациентов с сахарным диабетом); редко: обезвоживание, гипонатриемия, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона(6).Нарушения психики.Очень часто: бессонница(11); часто: ажитация(10), тревога, необычные сновидения(20), снижение либидо (включая потерю либидо), нарушение оргазма (включая аноргазмию); нечасто: суицидальные мысли(5,32), расстройства сна, бруксизм, дезориентация(19), апатия; редко: суицидальное поведение(3,22), мания, галлюцинации, агрессия и враждебность(4).Нарушения со стороны нервной системы.Очень часто: головокружение, головная боль, сонливость(12); часто: тремор, парестезии(18); нечасто: миоклонус, акатизия(22), повышенная возбудимость, нарушение концентрации внимания, летаргия, дисгевзия, дискинезия, синдром беспокойных ног, снижение качества сна; редко: серотониновый синдром(6), судороги(1), психомоторное возбуждение(6), экстрапирамидные расстройства(6).Нарушения со стороны органа зрения.Часто: нечеткость зрения; нечасто: мидриаз, нарушение зрения; редко: глаукома, сухость глаз.Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения.часто: шум в ушах(1); нечасто: вертиго, боль в ушах.Нарушения со стороны сердца.Часто: ощущение сердцебиения; нечасто: тахикардия, суправентрикулярная аритмия, преимущественно фибрилляция предсердий.Нарушения со стороны сосудов.Часто: гиперемия (включая «приливы»); нечасто: гипертензия(3,22), повышение артериального давления(3,14), похолодание конечностей, ортостатическая гипотензия (2), обмороки(2); редко: гипертонический криз(3,6).Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения.Часто: зевота, боль в ротоглотке; нечасто: чувство стеснения в горле, носовое кровотечение. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.Очень часто: сухость во рту (12,8%), тошнота (24,3%), запор; часто: диарея, рвота, диспепсия (включая дискомфорт в животе), метеоризм, боль в животе(4); нечасто: желудочно-кишечные кровотечения(7), гастроэнтерит, гастрит, отрыжка, дисфагия; редко: стоматит, запах изо рта, гематохезия.Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей.Нечасто: гепатит(3), острое поражение печени; редко: печеночная недостаточность(6), желтуха(6). Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей. Часто: повышенное потоотделение, сыпь, зуд; нечасто: ночное потоотделение, крапивница, контактный дерматит, холодный пот, фотосенсибилизация, повышенная склонность к образованию синяков; редко: синдром Стивенса-Джонсона(6), аигионевротический отек(6); очень редко: контузия тканей.Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани.Часто: костно-мышечная боль(17), скованность мышц(16), мышечные спазмы; нечасто: мышечные судороги; редко: тризм.Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей. Часто: учащение мочеиспускания, нечасто: задержка мочи, дизурия, затрудненное начало мочеиспускания, никтурия, полиурия, ослабление потока мочи; редко: необычный запах мочи.Нарушения со стороны половых органов и молочной железы.Часто: эректильная дисфункция; нечасто: нарушение эякуляции(21), задержка эякуляции, половая дисфункция, гинекологические кровотечения, нарушение менструального цикла, боль в яичках; редко: симптомы менопаузы, галакторея, гиперпролактинемия.Общие расстройства и нарушение вместе введения.Очень часто: повышенная утомляемость(13); часто: падения(8), изменение вкусовых ощущений; нечасто: боль в груди(22), нетипичные ощущения, ощущение голода, жажда, озноб, недомогание, ощущение жара, нарушение походки.Лабораторные и инструментальные данные.Часто: снижение массы тела; нечасто: увеличение массы тела, повышение концентрации аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, билирубина, креатинфосфокиназы, патологическое отклонение показателей печеночных энзимов, повышение концентрации калия в крови; редко: увеличение концентрации холестерина в крови.(1)Случаи судорог и шума в ушах были отмечены также и после завершения лечения дулоксетином.(2)Ортостатическая гипотензия и обмороки отмечались особенно в начале лечения.(3)Особые указания.(4)Случаи агрессии и враждебности отмечались особенно в начале лечения дулоксетином или после его завершения. (5)Случаи суицидальных мыслей или суицидального поведения отмечались во время терапии дулоксетином или в ранний период после завершения лечения.(6)Предполагаемая частота нежелательной реакции. Не наблюдались в ходе клинических исследований.(7)Также включает в себя геморрагическую диарею, кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, рвоту кровью, геморроидальные кровотечения, мелену,ректальные кровотечения, язвенные кровотечения.(8)Падения встречались чаще в пожилом возрасте (> 65 лет).(9)Включая боль в верхних и нижних отделах живота, напряжение передней брюшной стенки, дискомфорт в животе, гастроинтестинальную боль. (10)Включая внутреннюю дрожь, двигательное беспокойство, напряжение, психомоторное возбуждение.(11)Включая пробуждения среди ночи, раннее утреннее пробуждение, трудности засыпания.(12)Включая гиперсомнию, седацию. (13)Включая астению.(14)Включая увеличение систолического артериального давления, диастолического давления, систолическую артериальную гипертензию, диастолическую гипертензию, гипертоническую болезнь, гипертонию.(15)Включая анорексию.(16)Включая мышечную ригидность.(17)Включая миалгию и боль в шее.(18)Включая гипестезию, гипестезию области лица, гипестезию области гениталий, парестезию ротовой полости, очень редко ощущение удара электрическим током (при прекращении терапии).(19)Включая спутанность сознания.(20)Включая кошмары.(21)Включая отсутствие эякуляции.(22)Нет статистически значимых различий с плацебо.Отмена дулоксетина (особенно одномоментная) чаще всего приводит к возникновению синдрома «отмены», включающего следующие симптомы: головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезию), нарушение сна (включая бессонницу и яркие сновидения), слабость, сонливость, ажитацию или тревогу, тошноту и/или рвоту, тремор, головную боль, раздражительность, диарею, гипергидроз и вертиго.В целом, при приеме СИОЗС и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), эти явления имеют слабую или умеренную степень выраженности и ограниченный характер. Тем не менее, у некоторых пациентов, эти явления могут быть более тяжелыми и/или длительными.При кратковременном приеме дулоксетина (до 12 недель) у пациентов с болевой формой периферической диабетической нейропатии наблюдалось незначительное увеличение глюкозы в крови натощак на фоне сохранения стабильной концентрации гликозилированного гемоглобина, как у принимающих дулоксетин, так и в группе плацебо. При длительной терапии дулоксетином (до 52-х недель) было отмечено некоторое увеличение концентрации гликозилированного гемоглобина, которое на 0,3% превосходило увеличение соответствующего показателя у пациентов, получающих другое лечение. В отношении концентрации глюкозы натощак и общего холестерина в крови у пациентов, принимавших дулоксетин, наблюдалось небольшое увеличение этих показателей по сравнению с небольшим снижением, отмеченным в контрольной группе пациентов. Корригированная (относительно частоты сердечных сокращений) величина интервала QT у пациентов, принимавших дулоксетин, не отличались от таковой в группе плацебо. Клинически значимых различий между показателями интервалов QT, PR, QRS или QTcB в группе пациентов, принимавших дулоксетин, и в группе плацебо не было.

Повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата;одновременное применение с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО);некомпенсированная закрытоугольная глаукома;возраст до 18 лет (отсутствует клинический опыт применения дулоксетина у пациентов данной возрастной группы);дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость фруктозы, глгокозо-галактозная мальабсорбция;заболевания печени, сопровождающиеся печеночной недостаточностью;одновременный прием мощных ингибиторов изофермента CYP1A2 (флувоксамина, ципрофлоксацина, эноксацина);тяжелая ХПН (клиренс креатинина (КК) менее 30 мл/мин);неконтролируемая артериальная гипертензия.

Известно о случаях передозировки в клинических исследованиях с одномоментным приемом внутрь до 3000 мг дулоксетина как одного, так и в сочетании с другими препаратами. При этом один из таких случаев завершился летальным исходом. Однако спонтанные (постмаркетинговые) сообщения содержали описания летальных острых передозировок, как правило, с комбинированным приемом нескольких препаратов, в которых доза дулоксетина составляла не более 1000 мг. Передозировка дулоксетина (изолированная или комбинированная) может сопровождаться следующими симптомами: сонливость, кома, клонические судороги, серотониновый синдром, рвота и тахикардия. В доклинических исследованиях на животных основные признаки интоксикации, связанной с передозировкой, относились к нарушениям со стороны центральной нервной и пищеварительной систем и включали такие проявления, как тремор, клонические судороги, атаксию, рвоту и снижение аппетита.Лечение.Специфический антидот не известен, однако, в случае развития серотонинового синдрома возможно коррекционное лечение ципрогептадином и применение методов нормализации температуры тела. Следует обеспечить достаточный приток свежего воздуха. Рекомендуется проводить мониторинг сердечной деятельности и следить за основными показателями жизнедеятельности, наряду с проведением симптоматической и поддерживающей терапии. Промывание желудка может быть показано в том случае, если прошло мало времени с момента приема препарата внутрь, либо в рамках симптоматического лечения. В целях ограничения всасывания может быть применен активированный уголь. Дулоксетин характеризуется большим объемом распределения, в связи с чем эффективность форсированного диуреза, гемоперфузии, обменной перфузии представляется сомнительной.

С осторожностью.Мания и биполярное расстройство (в том числе в анамнезе), судороги (в том числе в анамнезе), внутриглазная гипертензия или риск развития острого приступа закрытоугольной глаукомы, суицидальные мысли и попытки в анамнезе, повышенный риск гипонатриемии (пожилые пациенты, цирроз печени, дегидратация, прием диуретиков), нарушение функции печени и почечная недостаточность (КК 30-60 мл/мин). Применение в период беременности и кормления грудью.Из-за недостаточного опыта применения дулоксетина во время беременности препарат следует назначать только в том случае, если потенциальная польза для матери значительно превышает потенциальный риск для плода. Пациенты должны быть предупреждены, что в случае наступления или планирования беременности в период лечения дулоксетином, им необходимо сообщить об этом своему лечащему врачу.Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) во время беременности, в особенности на поздних сроках, может увеличивать риск персистирующей легочной гипертензии новорожденных. Несмотря на отсутствие исследований по изучению взаимосвязи персистирующей легочной гипертензии новорожденных и применения СИОЗС, потенциальный риск не может быть исключен, учитывая механизм действия дулоксетина (ингибирование обратного захвата серотонина).Как и при назначении других серотонинергических препаратов, синдром «отмены» может наблюдаться у новорожденных в случае применения дулоксетина матерью на позднем сроке беременности. Синдром «отмены» включает следующие симптомы: пониженное артериальное давление, тремор, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, трудности кормления, респираторный дисстресс-синдром, судороги. Большинство симптомов наблюдалось во время родов или в первые несколько дней после родов. Ввиду того, что дулоксетин проникает и грудное молоко (концентрация у плода составляет из расчета мг/кг массы тела приблизительно 0,14% от концентрации у матери), не рекомендуется кормление грудью во время терапии дулоксетином.Обострение маниакального/гипоманиакального состояния.Как и при применении аналогичных препаратов, оказывающих воздействие на ЦНС, дулоксетин следует с осторожностью применять у пациентов с маниакальными эпизодами в анамнезе. Эпилептические припадки.Как и при применении аналогичных препаратов, оказывающих воздействие на ЦНС, дулоксетин следует с осторожностью применять у пациентов с эпилептическими припадками в анамнезе.Мидриаз. Наблюдались случаи мидриаза при приеме дулоксетина, поэтому следует соблюдать осторожность при назначении дулоксетина у пациентов с повышенным внутриглазным давлением или у лиц с риском развития острой закрытоугольной глаукомы.Повышение артериального давления. В единичных случаях отмечался подъем артериального давления в период лечения дулоксетином. У пациентов с артериальной гипертензией и/или иными сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендовано проводить измерение артериального давления.Суицидальное поведение.Опасность совершения суицида существует у всех пациентов с депрессией и некоторыми другими психическими расстройствами. Эта опасность может сохраняться вплоть до наступления ремиссии. Вследствие этого пациенты, у которых опасность совершения самоубийства наиболее высока, должны в процессе фармакотерапии находиться под тщательным медицинским наблюдением. Также как прием других препаратов, имеющих сходный с дулоксетином механизм фармакологического действия (СИОЗС, ИОЗСН), прием дулоксетина в процессе лечения, либо при его прекращении в ряде случаев был сопряжен с развитием суицидальных мыслей и суицидального поведе-ния.Применение дулоксетина у пациентов младше 18 лет не исследовалось, поэтому препарат не предназначен для использования у таких пациентов. Причинно-следственная связь между приемом дулоксетина и возникновением суицидальных явлений у пациентов данной возрастной группы не установлена. В то же время некоторые аналитические обзоры результатов ряда исследований с применением антидепрессантов для лечения психических расстройств указывают на повышенный риск развития суицидальных мыслей и/или суицидального поведения у детей, подростков и взрослых младше 25 лет по сравнению с плацебо. Врачам следует убедить пациентов в любое время сообщать обо всех беспокоящих их мыслях и чувствах.Повышенный риск кровотечений. СИОЗС и ИОЗСН, в том числе дулоксетин, могут увеличить риск развития кровотечении, в том числе желудочно-кишечных. Поэтому дулоксетин следует с осторожностью назначать пациентам, принимающим аитикоагулянты и/или лекарственные препараты, влияющие на функции тромбоцитов (например, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), аспирин) и пациентам со склонностью к кровотечениям в анамнезе.Гипонатриемия. Очень редко сообщалось о случаях гипонатриемии (в некоторых случаях содержание натрия сыворотки было ниже, чем 110 ммоль/л). Большинство из этих случаев происходило у пациентов пололлого возраста, особенно в сочетании с измененным балансом жидкости в недавнем анамнезе или при наличии условий, предрасполагающих к изменению баланса жидкости. Гипонатриемия может проявляться в виде неспецифических симптомов (таких как головокружение, слабость, тошнота, рвота, спутанность сознания, сонливость, вялость). Признаки и симптомы, проявляющиеся в более тяжелых случаях, включали обмороки, падения, судороги.Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). У пациентов, получающих ингибитор обратного захвата серотонина в комбинации с ИМАО, отмечались случаи серьезных реакций, иногда с летальным исходом, среди которых встречались гипертермия, ригидность, миоклонус, периферические нарушения с возможными резкими колебаниями показателей жизненно важных функций и изменения психического статуса, включающие выраженное возбуждение с переходом в делирий и кому. Эти реакции также наблюдались у пациентов, которым незадолго до назначения ИМАО был отменен ингибитор обратного захвата серотонина. В некоторых случаях у пациентов наблюдались симптомы, характерные для злокачественного нейролептического синдрома. Эффекты комбинированного применения дулоксетина и ИМАО не оценивались ни у людей, ни у животных. Поэтому, учитывая тот факт, что дулоксетин является ингибитором обратного захвата и серотонина, и норадреналина, не рекомендуется принимать дулоксетин в комбинации с ИМАО или в течение, как минимум, 14 дней после прекращения лечения ИМАО. Основываясь на продолжительности периода полувыведения дулоксетина, следует сделать перерыв, как минимум, на 5 дней после окончания приема дулоксетина перед приемом ИМАО.Нарушение функции печени или почек. У пациентов с тяжелым нарушением функции почек (КК < 30 мл/мин) или тяжелой печеночной недостаточностью наблюдается повышение концентрации дулоксетина в плазме. Если у таких пациентов прием дулоксетина клинически обоснован, следует применять более низкие начальные дозы препарата.Повышение активности печеночных ферментов. У некоторых пациентов, принимавших дулоксетин в клинических исследованиях, отмечалось повышение активности ферментов печени. Наблюдаемые отклонения носили, как правило, преходящий характер и исчезали самопроизвольно, либо после отмены дулоксетина. Серьезное повышение активности печеночных ферментов (в 10 раз и более превышающее верхнюю границу нормы), а также поражение печении холестатического или смешанного генеза отмечались редко, и в ряде случаев были связаны с избыточным употреблением алкоголя, либо предшествующим заболеванием печени.Рекомендовано с осторожностью применять дулоксетин у пациентов, употребляющих алкоголь в значительных количествах, а также с имеющимися заболеваниями печени.Влияние на способность управления транспортными средствами и занятия другими потенциально опасными видами деятельности. В ходе исследований дулоксетина не было выявлено нарушений психомоторных реакций, когнитивных функций и памяти. Однако прием препарата может сопровождаться сонливостью. В связи с этим пациентам, принимающим дулоксетин, следует проявлять осторожность при необходимости управления транспортными средствами или работы с механизмами, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.